Portal pembelajaran Bahasa Indonesia secara Online

loading...

Contoh Surat Pernyataan Kehilangan STNK, BKPB, Ijazah, dan KTP

Contoh Surat Pernyataan Kehilangan STNK, BKPB, Ijazah, dan KTP - Anda mengalami kehilangan STNK atau Ijazah, dan yang lainnya? Mungkin contoh surat berikut ini bisa membantu.

 

1. Contoh Surat Kehilangan STNK


SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Agung Pratama Putra
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 23 tahun
Tempat Tgl Lahir : Kota bumi, 27 Maret 1992
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
No.KTP : 12345678XXXXXXX
Alamat Asal : Jalan Raya Batu Mulia, no 8, Kec. Suka Maju, Kel. Suka Bangun, Bandar lampung, Lampung

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa pada hari Sabtu, tanggal 11 April 2015, saya mengalami kehilangan sebuah Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor ( STNKB ) motor Hondo Super Fit di sekitar Jalan Hayam Wuruk. Data-data STNKB yang hilang tersebut adalah sebagai berikut :

Nomor Polisi : Be 2345 YY
Nama Pemilik : Usman Nugraha Putra
Motor : Hondo Super Fit biru hitam
Nomor Mesin : AB 2345

Demikianlah surat pernyataan kehilangan ini yang saya buat dengan sebenar – benarnya, saya tidak bertanggung jawab jika terjadi tindakan kriminal dengan menggunakan STNK tersebut dan bila dikemudian hari ternyata laporan ini tidaklah benar (Lapoaran Palsu), maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum undang-undang yang berlaku.

Bandar Lampung, 12 April 2015
Yang menyatakan,


Agung Pratama Putra

 

2. Contoh Surat Kehilangan KTP


Surat Pernyataan Kehilangan KTP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arda Saputra
Umur : 22 Tahun
Tempat tanggal lahir : Bandar Metro, 3 Maret 1993
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jalan Buntu, no. 32, RT: 002/09, Jagabaya 3, Kedaton, Bandar Metro, Lampung

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 8 Maret 2015 saya telah kehilangan sebuah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama Arda Syahputra, dengan nomor KTP: 12345678910 di Sekitaran Universitas Lampung.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila suatu hari terjadi tindakan yang melanggar aturan dengan menggunakan KTP tersebut saya tidak bertanggung jawab. Apa bila surat laporan yang saya buat ini palsu, saya siap menerima hukuman yang berlaku.

Mengetahui                               Bandar Metro, 11 Maret 2015
Kapolsek Bandar Metro            Yang Menyatakan

Muhammad Adi Syahputar        Arda Syahputra
Advertisement

 

3. Contoh Surat Kehilangan Ijazah


KOP SEKOLAH

Surat Keterangan
Nomor: 123/456/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Bandar Metro, Bandar Metro, Lampung menerangkan bahwa:

Nama : Yoga Pratama
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 12 Agustus 1994
No induk : 123456
Alamat : Jalan Merbau Barat, no. 3, RT. 009/001, Kec. Kedatun, Bandar Metro, Lampung
Alamt Sekolah : Jalan K.H Dewantara, no. 1, RT. 001/003, Kec. Merah Putih, Bandar Metro, Lampung
Kelas : Telah lulus

Siswa yang tertera di atas adalah benar-benar siswa SMA Negeri 1 Bandar Metro, masuk pada tahun ajaran 2008/2009 dan menyelesaikan pendidikannya pada tahun ajaran 2010/2011, dan benar bahwa siswa tersebut telah kehilangan ijazahnya sejak tahun 2014 dikarenakan terbakar.

Bersamaan dengan surat ini kami lampirkan poto copy ijazah yang telah dilegalisir oleh sekolah.

Demikianlah surat kehilangan Ijazah ini saya buat, untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya. Atas kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Bandar Metro, 18 Maret 2015
Kepala Sekolah


Dr. Aria Nugraha, M.pd.
NIP: 12345 678 1993

 

4. Contoh Surat Kehilangan BPKB Motor


SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Shintia Pertiwi
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 30 tahun
Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 2 Maret 1980
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
No.KTP : 987654321XXXXXXX
Alamat Asal : Jalan Sultan Agung II, no 28, Kel. Suka Mundur, Kec. Suka Bantu, Bandar Lampung, Lampung

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah kehilangan surat Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB) pada hari Selasa, tanggal 14 April 2015, mengalami kehilangan di sekitar Jalan Hayam Wuruk menuju Jalan Yos Sudarso. Data-data BPKB yang hilang tersebut adalah sebagai berikut :

Atas Nama : Shintia Pertiwi
Merk : HONDO Super X
Tahun pembuatan : 2010
Warna : Hitam
No.Pol : Be 5444 YP
No.Rangka/NIK : MHSPXOOOSSK123456
No Mesin : MFA-99765432

Demikianlah surat pernyataan kehilangan ini yang saya buat dengan sebenar – benarnya, dan bila dikemudian hari ternyata laporan inti tidaklah benar (Lapoaran Palsu), maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum undang-undang yang berlaku.

Bandar Lampung, 12 April 2015
Yang menyatakan,


Shintia Pertiwi

Share :

Facebook Twitter Google+
Back To Top